Akkoordverklaring

Persoonlijke gegevens

Naam: (of bedrijfsnaam)

E-mailadres:

Postcode:

Huisnummer:

Straatnaam:

Woonplaats:

Slotvragen – schadeverzekering Heeft u de laatste acht jaar schade gehad op een van de aangevraagde rubrieken van het aanvraagformulier? Bent u voor één van de aangevraagde verzekeringen nog elders verzekerd? Is er ooit een verzekering aan u opgezegd, geweigerd of tegen beperkende speciale voorwaarden of premie geaccepteerd dan wel voortgezet? Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar verdacht (geweest) van of strafrechtelijk veroordeeld? Dan wel betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen? Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?

Ondertekening

Plaats:

Datum:

Naam ondergetekende:

Ik verklaar bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld. Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming en ga akkoord met de inhoud van de algemene voorwaarden en de privacyverklaring.