Motorrijtuig wijziging

Overvoerformulier

Persoonsgegevens

Voornaam:

Achternaam:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Postcode:

Huisnummer:

Straatnaam:

Woonplaats:

Autowijziging

Kenteken huidige voertuig:

Merk: | Type:

Kenteken nieuwe voertuig:

Merk: | Type:

Meldcode nieuwe voertuig:

Aankoopwaarde (€):

Ingangsdatum wijziging:

Verkoopdatum oude voertuig:

Dekking gewenste verzekering:

Jaarlijks aantal kilometers:

Rechtsbijstand?

Inzittendenverzekering?

Is verzekeringnemer kentekenhouder?

Is verzekeringnemer bestuurder?

Opmerkingen

Opmerkingen:

Toestemming

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en de privacyverklaring.

Ondertekenaar

Naam ondertekenaar: